国家医疗保障局采取“四权合一”的相关政策，并严厉打击欺诈骗保行为。当前医保基金运行形势较为复杂，导致医疗费用逐年攀升，医保基金压力随之增大。为有效提高医疗服务质量，需做好医院医保、物价运营管理，更大程度让利于民。
一、医保与物价精细化管理背景
公立医院改革要求，在努力提高医疗服务品质的过程中，还需要确保医保物价的有效运营管理。随着现阶段疾病病种改变、人口老龄化加快等大环境的改变，导致医疗费用逐年攀升，为了确保参保患者的诊疗需求得到有效满足，需要从过去的单一管控方式，转变为包含医保质量管理、医疗费用管理在内的双控管理。在医保支付方式改革的情况下，公立医院运营压力较大，如何提高管理效率，成为现阶段重点研究课题。随着药品、耗材零加成，精细化医保、物价管理已成为推动医院发展的重要途径。
二、如何做好医保、物价精细化管理
1.医保结构管理设置
为规范医保管理工作，将医保办科学合理划分为管理、物价办、收费、结算4个部门，各个部门各司其职，建立相关工作制度，全面落实一站式服务模式，确保各项管理有章可循。门诊、住院收费处实行全天候服务，将医保业务管理与医疗收费窗口合并，通过落实首问负责制，提高医保管理工作效率。为加强医院内部医保和医疗服务行为管理，建立三级组织结构。定期派遣医务人员参加医保胜任力培训，定期开展医保办科内业务学习，邀请医保局医保专家进行相关培训，从而提高窗口人员医务业务知识。同质化管理、开展“微笑服务”等多种管理措施，可有效提高各个窗口服务水平。
2.建立医保与物价相关管理制度
为确保医保政策落实到位，并完善医保管理制度，每月开展医保专项考核，并将综合考评结果与临床绩效挂钩，加强医疗服务价格和药品价格管理，并规范诊疗项目收费申报程序。将《医疗服务价格汇编》工具书发放各个科室，从而提高各科室收费人员的综合业务水平，为确保医疗服务价格的各项收费政策得到有效执行，医院相关部门有必要对收费行为进行规范。
3.加强医保与价格管理考核管理力度
为杜绝骗保行为，需在医保自查中融入常态化管理，重点对挂床住院、不合理治疗、不合理收费等行为开展督查，其相关结果与科室当月绩效挂钩，及时向各个科室反馈，并限时整改。为贯彻落实市场局各项收费政策，对于部分科室不合理收费问题，限期整改，并纳入科主任、护士长考核。每月深入床边医保督查，核对患者知情告知制度履行情况，避免挂床住院现象发生。此外，还需认真开展自查自纠工作，自觉维护医保基金安全，做到不掩饰、不护短，严格按照相关规定落实工作。
4.重视医保政策宣传与培训
为了增强参保患者对维护基金安全的认识，通过电子屏、宣传栏、网站首页等形式，向广大患者普及医保的相关政策。通过中层干部会议、病区晨会等形式邀请医保专家授课，开展医保政策知识宣传，认真落实医保政策规定。由于医保支付比例、报销结果存在差异，医保窗口工作人员需针对患者的疑问给予耐心解答，并妥善处理相关报销问题。
5.提升医保管理质量审核水平
医保办需在每月中旬、下旬落实参保患者就诊信息核对，如果发现问题，需及时向相应科室反馈，并在规定时间范围内予以整改，每月抽调各病区数例病例，主要针对挂床住院、不规范收费等行为，其督查结果需与当月绩效挂钩。参与每月业务院长查房工作，并针对问题结合科室给出后期优化建议。通过组织医保与价格管理委员会会议，对医疗服务收费和医疗行为进行规范，结合当前形势，每月完成医保管理运行指标情况表，自觉接受医保管理部门督查，坚决杜绝骗保行为的出现。
医疗机构领导高度重视可成为医院医保、物价精细化管理内在动力，进一步加强对医务人员引领和激励，有效提升医院内部管理体系和医疗服务质量。
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